FORMULARIO PARA AUTORIZACION

AL SERVICIO DE CONSULTA Y ORIENTACION SOBRE ENFEREMEDADES

RELACIONADAS CON LOS SINDROMES EHLERS DANLOS E HIPERLAXITUD

Bienvenido al Servicio de Información y Orientación sobre enfermedades raras y sin diagnostico de Ansedh.
Este servicio es  GRATUITO y  tiene como objetivo principal  mejorar la calidad de vida de las personas con algún síndrome relacionado Ehlers-Danlos e Hiperlaxitud, con o  sin diagnostico y a sus familias, facilitando el acceso a información de calidad, así como acogiendo, apoyando y orientando sobre tramites y recursos a las personas que formulen las consultas. 
DATOS DEL INTERESADO O SU TUTOR LEGAL:
¿ERES SOCIO YA? (marcar los puntos  correspondientes)
 
 
No
Si
El socio / socia es un familiar y yo estoy vinculado a su ficha.  Su nombre o NIF es
PARENTESCO CON EL CONSULTANTE
 
SOY YO MISMO     LA PERSONA AFECTADA ES MI  SU EDAD ES 
 
DIAGNOSTICO 
NO TENGO DIAGNOSTICO
SI TENGO DIAGNOSTICO: 

NOMBRE Y APELLIDOS

NIF/PASAPORTE

FECHA DE NACIMIENTO**
¿AFECTAD@ POR ALGUNA VARIEDAD DE LA ENFERMEDAD?

NO SE SI, VARIEDAD:

DIRECCION

   -  - 

EMAIL (minúsculas)

TFNO.DE CONTACTO ASOCIAD@

 

 

DATOS DE  LA PERSONA AFECTADA SI NO ES EL TITULAR QUE REALIZA LA CONSULTA

1.FAMILIAR - PARENTESCO:

FECHA NACIMIENTO 

TIENE SOSPECHAS O DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE LA ENFERMEDAD. TIPO:  
CONSULTA
 
 
 
Información básica sobre Protección de Datos Según Reglamento Europeo de Protección de Datos (RUE 2016/679) y aplicaciones de la LO3/2018
Responsable
 
ANSEDH, ASOCIACION NACIONAL DEL SÍNDROME DE EHLERS DANLOS, HIPERLAXITUD Y COLAGENOPATIAS
CIF: G73750218
Tipo de titulares
Afectados por la enfermedad y acompañantes.
Doctores y especialistas.
Finalidad del tratamiento de tus datos.
Gestión de la inscripción de asistentes y ponentes al evento. Publicación de imágenes y videos con fines divulgativos o científicos.
Finalidades optativas
 
AUTORIZACIONES EXPLICITAS NECESARIAS.
SI AUTORIZO 
Usted al aceptar y enviar este formulario nos va a dar su consentimiento para el tratamiento de sus datos y gestión de la consulta que nos ha formulado.
Tipos de datos tratados
Datos identificativos, datos de salud facilitados en su consulta y de contacto. 
Autorización al tratamiento
Autorización explícita del titular. RGPD: 6.1.b) Tratamiento necesario para la ejecución de un contrato en el que el interesado es parte o para la aplicación a petición de éste de medidas precontractuales. RGPD: 6.1.e) Tratamiento necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento. RGPD: 6.1.c) Tratamiento necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento.
Destinatarios
Sus datos no serán transmitidos a ningún organismo o persona privados o públicos. 
Transferencias internacional de datos
No se tiene prevista la transferencia internacional de datos para casos de origen europeo o de trascendecia nacional. En caso de precisar la comunicación de datos a territorio internacional no regulado por la AEPD o CEPD, será el propio interesado el que realice dicha transmisión.
Plazos Supresión
Al tratarse de una consulta, si usted no es socio, se guardará registro de la misma y sus titulares como parte del ejercicio de transparencia y justificación de actividad de nuestra organización.
Ley General Tributaria Esta normativa dispone un plazo de 4 años para que se puedan ejercitar derechos, ya sean formales o económicos por parte del contribuyente o la Administración.
Delegado de protección de datos DPD
Delegado de Protección de Datos: Cristina López Domínguez. Consultor y Perito Judicial de Protección de Datos.
Contacto: protecciondedatos@totaldata.es Indicando claramente que es referente a ANSEDH
 
Ejercicio de Derechos
Dirección: C/ NUMANCIA, 8 30565 TORRES DE COTILLAS - MURCIA o a través de los canales de la web ansedh.org adjuntando NIF del titular y los derechos que quiere ejercer
Correo electrónico DPD.
 
 
Ejercicio de Derechos de Protección de Datos como ciudadano 
Derechos de Protección de Datos
Derecho de Acceso: Comunicarle los datos que se han almacenado de usted derivados de los formularios o comunicaciones establecidas entre ambos.
Derecho de Rectificación: Facilitarle los medios para que pueda notificarnos, de forma fehaciente, los datos que no se correspondan con su persona, y comunicar los que quiere que se rectifiquen o modifiquen.
Derecho de Cancelación:  En el caso que quiera que Borremos o Cancelemos los datos que se han almacenado de usted, derivados de los formularios o comunicaciones establecidas entre ambos.
Derecho de Portabilidad: En el caso que el titular, al rescindir los servicios con el Responsable de Tratamiento, desee que cedamos en su nombre datos a terceros no autorizados.
Derecho de Oposición: Para delimitar las finalidades para las que nos otorgaste autorización inicialmente para el tratamiento o uso de tus datos.  Puedes ejercitarlo como se indica al final de este formulario a través de los canales de comunicación indicados en la web.
En el caso que lo que quiera delimitar / oponerse a la recepción de información comercial o publicitaria, le recordamos que cuando ésta se realiza mediante correo electrónico / newsletter, dichos soportes tienen un mecanismo de notificación para comunicar de manera inmediata / automática la mencionada oposición.
Derecho de supresión o derecho al olvido:  solicitando la supresión de sus datos de carácter personal el responsable del tratamiento que haya hecho públicos datos personales para que supriman todo enlace a ellos, o las copias o réplicas de tales datos cuando concurran una serie de circunstancias que lo justifiquen.
Ejercicio de Derechos
Puedes solicitar cualquiera de los derechos indicados por los canales de comunicación de la web, o dirigiéndote a nuestro delegado de protección de datos. Recuerda que debes utilizar cualquier medio que permita acreditar el envío y la recepción de la solicitud.
El escrito remitido por el titular de los datos que solicite el ejercicio deberá de cumplir los siguientes requisitos legales o Nombre, apellidos del interesado, domicilio y medio de comunicación a efectos de comunicaciones y copia del DNI. La fotocopia del DNI podrá ser sustituida siempre que se acredite la identidad por cualquier otro medio válido en derecho.
En caso de disconformidad con la respuesta puede dirigirse como ante la autoridad de control designada por la Agencia Española de Protección de Datos como entidad mediadora.
Dirección: C/ NUMANCIA, 8 30565 TORRES DE COTILLAS - MURCIA o a través de los canales de la web ansedh.org adjuntando NIF del titular y los derechos que quiere ejercer
Correo electrónico DPD: protecciondedatos@totaldata.es - 
FECHA: 
Firmas: "Atención": Si no marca la siguiente casilla, este formulario no podrá ser enviado.  En caso de que el titular del formulario sea un menor, además de este consentimiento aceptado por el firmante, la asociación va a requerir la firma de los dos tutores legales, a través de otro formulario, si los hubiera, para poder proceder a atender su solicitud
ACEPTO y doy mi consentimiento explícito al tratamiento de mis datos, según las condiciones indicadas. Confirmo, asimismo, que todos los datos que he comunicado son verdaderos y que tengo capacidad legal para autorizar su uso y tratamiento.